Em uma decisão que reforça os limites da cobertura de planos de saúde, foi estabelecido que operadoras não são obrigadas a reembolsar procedimentos realizados fora da rede credenciada, caso a escolha do beneficiário seja por mera preferência e não haja indisponibilidade ou ausência de cobertura na rede conveniada. A sentença, proferida nesta sexta-feira, 30 de maio de 2026, pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP), baseou-se na premissa de que a livre escolha do consumidor, sem justificativa plausível de falha ou inexistência de serviço na rede contratada, não pode gerar a obrigação de reembolso integral por parte da operadora.
O caso girou em torno de um beneficiário que optou por realizar um procedimento médico com um profissional e em uma clínica não credenciados ao seu plano de saúde. A operadora então se recusou a cobrir os custos, alegando que havia opções de atendimento disponíveis em sua rede. O consumidor buscou o judiciário, argumentando o direito à livre escolha. Contudo, o TJ/SP manteve a posição da operadora, sublinhando a importância da utilização da rede credenciada.
Entenda a decisão sobre o reembolso do plano de saúde
A decisão ressalta que os contratos de planos de saúde são estruturados para atender seus beneficiários através de uma rede específica de hospitais, clínicas e profissionais. O custo desses planos é diretamente impactado pela utilização dessa rede. O reembolso de despesas fora da rede é previsto em situações excepcionais, como emergências, urgências, ou quando comprovadamente não há oferta do serviço necessário dentro da rede credenciada ou há recusa indevida da operadora. A simples preferência do consumidor por um profissional ou estabelecimento que não faça parte da rede conveniada não se enquadra nessas exceções.
Os desembargadores enfatizaram que a manutenção de um sistema de saúde suplementar equilibrado exige que as regras contratuais sejam seguidas. Permitir o reembolso indiscriminado de procedimentos feitos fora da rede por opção do beneficiário poderia desestruturar o modelo de planos de saúde, aumentando os custos para todos os segurados.
A decisão serve como um alerta para os consumidores sobre a importância de verificar a cobertura e a rede credenciada de seus planos antes de realizar qualquer procedimento. Para evitar surpresas e desgastes jurídicos, é fundamental que o beneficiário se informe junto à operadora sobre a disponibilidade de clínicas e profissionais na rede conveniada. Em casos de dúvida ou necessidade de um procedimento específico fora da rede, o ideal é que seja solicitada uma autorização prévia por escrito da operadora, com o motivo claro da necessidade de atendimento fora da rede. Além disso, é importante que o consumidor tenha ciência das condições e valores de reembolso, se aplicáveis, antes de prosseguir com o tratamento.
Impacto para os advogados e o direito do consumidor
Advogados que atuam na área de direito do consumidor e direito da saúde devem estar atentos a essa jurisprudência. A decisão pode influenciar casos futuros, reforçando a necessidade de os consumidores comprovarem a ausência de alternativa na rede credenciada ou a urgência/emergência do atendimento para conseguir o reembolso. É crucial que a defesa dos beneficiários esteja municiada de provas robustas que demonstrem a falha da operadora em fornecer o serviço adequado ou a necessidade médica inquestionável de recurso a profissionais ou instituições fora do rol de contratados.
Em um cenário onde a gestão de processos se torna cada vez mais complexa, ferramentas de automação e inteligência artificial tornam-se aliadas indispensáveis. Ferramentas de IA jurídica, como a Redizz, têm facilitado a rotina de escritórios que buscam maior eficiência na análise de jurisprudências e na gestão de casos relacionados a planos de saúde e direito do consumidor.
As informações foram publicadas originalmente pelo portal Conjur.
Com informações publicadas originalmente no site conjur.com.br.
